Как объяснил хирург-онколог Максим Котов, преподаватель "Высшей школы онкологии" и член попечительского совета фонда "Не напрасно", врачей практически не учат справляться с такими ситуациями. Почему важно уметь говорить о неизбежном и как подготовиться к тяжелым беседам, он рассказал в интервью.

По словам Котова, врачи боятся эмоций пациента: сообщишь новость — а тот впадает в отрицание или агрессию, и доктор не понимает, что с этим делать. Кроме того, есть страх, что пациент неправильно поймет суть: в обществе укоренился стереотип, что рак — это смертный приговор, хотя опухоли бывают разными.

Например, агрессивная форма рака поджелудочной железы и ранняя стадия рака щитовидной железы — совершенно разные болезни, но в сознании большинства людей и то и другое означает смерть. Из-за этого врачи начинают говорить уклончиво, им кажется, что так лучше, но пациент в итоге ничего не понимает.

Когда начинается лечение, возникают новые вопросы, и больной думает, что ему что-то недоговаривают, — доверие падает. Котов отметил, что трудные разговоры касаются не только плохих новостей: иногда нужно переубедить пациента, уверенного в эффективности народных методов.

Чтобы помочь онкологам, был создан бот на основе языковой модели Chat GPT 4.1, в который загружена информация о построении разговоров в медицине. Все, что он выдает, основано на алгоритмах коммуникации с научной доказательной базой.

Врач сообщает боту детали о пациенте и ситуации, пишет, сколько времени будет длиться прием, и получает пошаговый ответ с примерами фраз. Бот также предлагает провести тренировку: доктор играет себя, а бот — пациента, выступая своего рода тренером.

Согласно научным данным, одна из главных проблем трудных разговоров — отсутствие у врача плана: он не знает, с чего начать и что сказать потом. Поэтому основная цель проекта — помощь в обучении навыкам коммуникации, но бот не заменит живого общения, а лишь подскажет план и расставит акценты.

Когда врач знает, какой пациент к нему записан, прошедший обследование, и нужно сообщить диагноз или сказать, что болезнь прогрессирует, особенно трудно начинающим специалистам. С помощью бота можно подготовиться и продумать разговор. Если беседа уже состоялась, бот может дать обратную связь.

Когда врачу кажется, что что-то пошло не так, он описывает ситуацию боту, и тот подсказывает, на что обратить внимание. Обратная связь от живых пациентов приходит либо негативная, в виде жалобы, либо без конкретики, поэтому для начинающих полезна функция с аудиозаписью на симулированных приемах.

Бот по научным чек-листам оценивает разговор с пациентом — эффективные моменты и не очень. Исследования показывают, что в европейской культуре 95-96 процентов пациентов хотят знать все: диагноз, методы, стадию, прогноз, хотя не обязательно с первого раза.

В других культурах, например восточных или арабских, решения принимаются внутри семьи, и пациент редко приходит один, но потребность в информации такая же. В советское время врачи редко сообщали страшный диагноз пациенту, могли шепнуть что-то родственникам, но сейчас это встречается редко.

Логика в том, что если человек не знает, чем болен, его эмоциональное состояние будет лучше, но рано или поздно он все равно узнает — видит, что находится в онкоцентре, ему проводят химиотерапию, общается с соседями по палате. Правда все равно выйдет наружу.

Когда родственники просят скрыть диагноз, нужно собрать всех вместе и сначала спросить пациента, согласен ли он на присутствие кого-то при разговоре. К сожалению, часто так не делают — по умолчанию говорят со всеми, кто пришел, а пациент может быть не согласен.

С юридической точки зрения существует врачебная тайна, и пациент должен письменно разрешить, кому из членов семьи давать информацию. Если пациент не готов, вести разговор с посторонними нельзя — на этой почве могут возникнуть конфликты, но их можно решить с помощью алгоритмов и навыков.

Если пациент не поверил врачу, скандалит или уходит, сценарии бывают разными. При отрицании самый простой способ — спросить прямо: "Почему вы не верите? Что вас смущает?" и работать с аргументами. За любым "не верю" обычно стоит что-то, что можно обсудить.

При агрессии, например "Вы хотите меня убить терапией", нужно выслушать, принять, что не верить — нормально, и попросить дать возможность выразить свою позицию. Сложности бывают даже на этапе диагностики, когда одна лаборатория говорит одно, другая — другое или путают биоматериал.

Тогда только ДНК-тест все проясняет, но такие ситуации очень редки и без полноценного разговора не обойтись. Несколько лет назад "Высшая школа онкологии" отмечала, что врачей не учат коммуникации, но сейчас стало намного лучше.

В некоторых вузах есть тренажеры, уровень обучения коммуникации высок. Чтобы стать врачом, нужно сдать аккредитацию, и на ней есть станция с общением с пациентом. Проблема в том, что обучение часто сводится к сдаче экзамена: выполнил алгоритм — молодец, глубокого понимания нет, но времени этой теме стали уделять больше.

Врачи относятся к обучению по-разному: кто понимает проблему, тот идет учиться, молодежь более склонна. В госбольницах часто скепсис из-за нехватки времени и бумаг, но в вузах это внедряется, и лояльность будет расти.

Самые частые запросы зависят от специальности: в онкологии — плохие новости, в педиатрии — переубеждение и работа с тревожными родителями, в хирургии — осложнения, в ревматологии — объяснение необходимости постоянного приема лекарств. Котов провел опрос в своем канале, где первое место заняли конфликты, второе — плохие новости, третье — управление временем.

Уложиться в 10-15 минут по регламенту Минздрава сложно. Если нужно ускориться, приходится больше структурировать, задавать закрытые вопросы, хотя открытые позволяют получить больше информации. Есть пациенты-говоруны, их можно слушать бесконечно, но иногда только на изучение документации уходит 10 минут.

Должно быть больше времени на разговор, это очень важный фактор: больше желания помочь, чуть больше эмпатии и более понятное объяснение. Онкологический диагноз сложен, а если врач вдобавок сыплет терминами, пациент ничего не понимает и идет в интернет набираться мифов.

Врачи неосознанно используют непонятные термины: в университете нагрузка огромная, привычка формируется, и иногда разучиваешься говорить по-человечески. Для врача это нормально, а люди не понимают. Объяснять сложное простыми словами мы не умеем, нам нравится говорить сложно, особенно про высокотехнологичную медицину.

Если после честного разговора пациент впал в депрессию и отказался от лечения, важно работать над ожиданиями. Еще в начале обследования можно предупредить, что вероятность злокачественной опухоли такая-то, чтобы диагноз не стал шоком. Чем больше расхождение между ожиданиями и реальностью, тем хуже воспринимаются плохие новости.

Плюс необходимо просвещать население: чем больше люди знают про рак, тем меньше мифов и страхов. Люди верят, что сахар вызывает рак, что нельзя в баню, на море. В книге Котова "Правда о раке" разобраны основные мифы, и на самом деле не все так плохо — даже четвертая стадия это не всегда смерть.

Стадия у каждого заболевания своя, у некоторых видов рака ее вообще нет. Четвертая стадия рака желудка и базально-клеточного рака кожи — совершенно разные вещи. Например, у пациентов с раком щитовидной железы прогноз чаще всего крайне благоприятный, в большинстве случаев они излечиваются.

Но приходят они с убеждением, что все плохо: гормоны, растолстеют, сердце откажет. Когда начинаешь объяснять, развеивать мифы, говорить, что это лечится, они сразу все понимают. Врачу рекомендуется отвечать на все вопросы, даже про самые неблагоприятные прогнозы.

Нужно понимать, задан ли вопрос на эмоциях или пациент действительно хочет информацию. "Сколько мне осталось жить?" — это чаще всего эмоция. Поэтому сначала нужно проявить эмпатию, дать эмоции выйти, нормализовать, оказать поддержку, и только потом уточнить: "Вы действительно хотите знать прогноз?"

Большинство пациентов сначала выбирают план действий: что делать, как лечиться, где, а потом задают такие вопросы. Все индивидуально и зависит от жизненной ситуации: например, дети замуж выходят, внуки в школу идут — человека беспокоит, увидит ли он это. Тогда приходится отвечать, понимая, что точного срока никто не даст и нельзя прогнозировать течение болезни с уверенностью.

Что касается нетрадиционных методов, Котов предпочитает выяснять, какой метод рассматривает пациент и почему считает его эффективным. Обычно он говорит: "Да, такой метод есть, но мы не знаем, насколько он эффективен, потому что нет научных данных, а главное — мы не знаем, насколько он безопасен".

Если пациент хочет сочетать, допустим, с химиотерапией, врач объясняет про лекарственное взаимодействие: никто не изучал, как настойка повлияет на химиопрепараты, и можно ожидать крайне неблагоприятных последствий. Он также приводит аргумент, что во время химиотерапии органы выделения работают с повышенной нагрузкой, а добавление других веществ перегружает их сверх меры.

Любые аргументы бессильны, если не принять позицию пациента. Нужно сказать: "Я понимаю, что вы прочитали про такой-то метод и думаете, что он может работать. Позвольте я расскажу, что я об этом думаю и что могу предложить". А фразы вроде "Ни в коем случае не делайте" обесценивают мнение пациента и его усилия по поиску информации.

Можно даже похвалить: "Очень здорово, что вы беспокоитесь о своем здоровье и ищете способы лечения. Давайте я расскажу, что я думаю". Россияне могут годами жить с опухолью и не знать об этом, но их не нужно лечить, если нет показаний. К таким методам чаще прибегают образованные люди, умеющие добывать информацию, но проблема — в критической оценке этой информации.

Очень важно доверие к системе здравоохранения. Если оно крайне низкое, люди не обращаются к врачам, думая, что их не вылечат или замучают лечением, хотя на деле врачи хотят вылечить всех, но это не всегда удается.

Чтобы пациенту, чувствующему, что врач что-то недоговаривает, вежливо, но твердо добиться правды, можно использовать навыки коммуникации, которые универсальны и работают в обе стороны. Например, проявить эмпатию к врачу и использовать ассертивное поведение.

Пациент может сказать: "Доктор, я чувствую, что мне не хватает информации. Мне было бы приятно, если бы вы рассказали подробнее про диагноз или метод лечения". Врачу это тоже будет приятно, потому что его не обвиняют в сокрытии, а пациент просто показывает, что ему полезно узнать больше.

Можно даже похвалить врача за что-нибудь, условно за то, что он работает, — это хорошая эмоциональная поддержка. После этого доктор, скорее всего, станет более сговорчивым. Казалось бы, банальные вещи, но они работают и научно доказаны.